Comparatif Antidiabétiques
Pourquoi ce tableau ?
Il existe de nombreuses classes d'antidiabétiques aux mécanismes très différents. Ce tableau te permet de les distinguer rapidement, notamment sur le risque hypoglycémique → point clé aux examens.
Tableau principal : Antidiabétiques oraux et injectables non-insuliniques
| Critère | Biguanides (Metformine) | Sulfamides (Gliclazide) | iDPP-4 (Sitagliptine) | iSGLT2 (Empagliflozine) | GLP-1 (Liraglutide) |
|---|---|---|---|---|---|
| Mécanisme | Diminue la production hépatique de glucose (néoglucogenèse) ; améliore la sensibilité à l'insuline | Stimule la sécrétion d'insuline par les cellules bêta pancréatiques (indépendant de la glycémie) | Inhibe la DPP-4 → prolonge l'action du GLP-1 endogène → stimulation insuline glucose-dépendante | Inhibe le cotransporteur SGLT2 rénal → glycosurie forcée | Analogue du GLP-1 → stimule insuline, freine glucagon, ralentit vidange gastrique |
| Risque hypoglycémie | NON (seul en monothérapie) | OUI (stimulation insuline non glucose-dépendante) | Faible (action glucose-dépendante) | Non (mécanisme rénal, indépendant de l'insuline) | Faible seul ; OUI si associé à sulfamide ou insuline |
| Voie | PO | PO | PO | PO | SC (stylo injecteur) |
| Avantage principal | Neutre sur le poids, cardioprotecteur, premier choix DT2 | Efficace, faible coût | Bonne tolérance, neutre sur le poids | Cardioprotecteur, néphroprotecteur, perte de poids | Perte de poids, cardioprotection, efficacité glycémique forte |
| Contre-indication majeure | Insuffisance rénale (ClCr < 30 mL/min), insuffisance hépatique, alcoolisme (acidose lactique) | Insuffisance rénale et hépatique sévères, allergie sulfamides, grossesse | Insuffisance rénale sévère (adapter dose) | ClCr < 45 mL/min (efficacité réduite), infections génitales récidivantes, DT1 | Antécédent de pancréatite, cancer médullaire thyroïde |
| Surveillance IDE | Fonction rénale (créatinine) avant et pendant ; arrêt avant injection iodée et chirurgie | Glycémie capillaire (risque hypo), repas non sautés, poids | Signes d'infection ORL (pancréatite rare), glycémie | Infection urinaire et génitale, diurèse, glycosurie, pression artérielle | Poids, nausées (transitoires), FC, signes pancréatite |
Tableau insulines : Pharmacocinétique comparée
| Type | Exemple | Début d'action | Pic d'action | Durée d'action | Utilisation |
|---|---|---|---|---|---|
| Ultrarapide | Humalog (lispro), Novorapid (asparte) | 10-15 min | 1-2 h | 3-5 h | Bolus repas ; stylo ou pompe |
| Rapide | Actrapid®, Umuline Rapide® | 30-60 min | 2-4 h | 6-8 h | Bolus repas (injection 30 min avant), IVSE en réanimation |
| Semi-lente (NPH) | Insulatard®, Umuline NPH® | 1-2 h | 4-8 h | 12-18 h | Basale intermédiaire, 1 ou 2 injections/j |
| Lente | Lantus (glargine), Levemir (détémir) | 1-2 h | Pas de pic notable | 20-24 h | Basale 1 injection/j (Lantus® surtout au coucher) |
| Ultralente / Dégludec | Tresiba® (dégludec) | 1 h | Pas de pic | > 42 h | Basale ultra-longue, 1 injection/j flexible |
| Mélange (prémix) | Humalog Mix 25®, Novomix 30® | 10-30 min | Double pic | 12-18 h | 2 injections/j avant repas principaux ; éviter horaires irréguliers |
Points techniques insuline
- Lantus® (glargine) : NE PAS mélanger avec une autre insuline dans la même seringue → précipitation et perte d'effet.
- Insuline NPH : retourner doucement 10 fois avant injection pour remettre en suspension (aspect trouble normal).
- Insulines ultrarapides : injecter juste avant le repas (≤ 15 min) ; si repas incertain → après le repas.
- Insuline rapide Actrapid® : injecter 30 min avant le repas.
Règles d'or IDE
À savoir par cœur
- Seule la Metformine n'entraîne pas d'hypoglycémie en monothérapie → elle réduit la production de glucose sans stimuler l'insuline.
- Sulfamides + repas sauté = hypoglycémie garantie → la stimulation d'insuline est indépendante de la prise alimentaire. Prévenir le patient : ne jamais sauter un repas.
- iSGLT2 → surveiller infections urinaires et génitales (Empagliflozine) → la glycosurie favorise la prolifération bactérienne et fongique (candidoses génitales fréquentes).
- Insuline : rotation absolue des sites d'injection → alterner régulièrement les zones (abdomen, cuisse, bras, fesse) pour éviter la lipodystrophie. Une lipodystrophie = absorption imprévisible = déséquilibre glycémique.
- Arrêt Metformine avant injection de produit de contraste iodé et avant chirurgie générale → risque d'acidose lactique si insuffisance rénale aiguë post-procédure.
- Ne jamais mélanger Lantus® avec une autre insuline → incompatibilité de pH (acide) → précipitation.
- Hyperglycémie sous iSGLT2 sans glycosurie ou DT1 → penser à l'acidocétose euglycémique (rare mais grave).
- GLP-1 et nausées → effets secondaires fréquents au début, transitoires. Titration progressive. Pas d'inquiétude si nausées les premières semaines.